异地院受理所需材料
1、 参保人身份证复印件;
2、《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申表》;
3、《大学生医保零星报销申请表》;
4、住院费用发票原件并加盖章;
5、出院记录或出院小结原件并加盖章;
6、费用明细总清单并加盖章;
7、参保人的徽商银行卡复印件。
注:
①若住院治疗涉及1000元以上医用材料的,需提供医用材料是国产还是进口的产地条形码(需盖章)
②若住院行输血的,需提供血常规化验单(需盖章)
③若住院行输白蛋白的,需提供白蛋白检测化验单(需盖章)④若行放疗的要提供计划单、执行单和记录单(需盖章)
⑤其它特殊情况审核所需的材料
★温馨提示
报销材料若需留存请自行复印
医保办
2020.5.25