大学生医保零星报销申请表-校医院

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大学生医保零星报销申请表

2022-09-05 11:11 审核人：

大学生医保零星报销申请表
学校名称（盖章）:

姓名				身份证号码

发票金额			发票张数		入院时间
					出院时间
送交材料	1、费用明细清单（）张
	2、出院小结（）张
	3、门诊病历（）张
	4、证明材料（）张
	5、处方（）张
	6、其它（）张
退单	退回发票金额				发票张数
	原因
	初审			复核		分管领导
	签收人				日期
备注

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