学院名称（盖章）： 备案时间:

姓名

性别

年龄

身份证号码

学籍号

备案类别

（□内划√）

□转诊转院(在肥首诊后)

□异地就医（非在校时间）

就医地

病情摘要及备案情况说明：

学校学生辅导员意见：

签字：

年 月 日

学院（系）意见：

学校医保经办机构意见：

（盖章）

经办人员签字：

年 月 日

年 月 日