参保人银行卡号(且提供开户行名称)；

2、《合肥市城镇居民基本医疗保险异地转院申表》(校网下载)；

3、《大学生医保零星报销申请表》（校网下载）；

4、住院费用发票原件且医院盖章；

5、出院记录或出院小结原件且医院盖章；

6、费用明细总清单且医院盖章；

注：

①住院治疗涉及1000元以上医用材料的，需提供医用材料是国产还是进口的产地条形码(需盖章)

②若住院行输血的，需提供血常规化验单(需盖章)

③若住院行输白蛋白的，需提供白蛋白检测化验单(需盖章)

④若行放疗的要提供计划单、执行单和记录单(需盖章)

⑤其它特殊情况审核所需的材料

⑥属于意外伤害，无第三方责任的需提供无第三方责任承诺书，以及受伤经过。

★温馨提示

报销材料若需留存请自行复印

医保办

2022.9.5