入院就诊之前需先在预防分诊处登记并填卡

建档单位：      编号：

基本信息

姓名：

身份证号：

性别：□男 □女

出生日期：年 月 日，年龄 （如出生日期不详，则实足年龄：岁或 月）

现住址：省 市 县(区)  乡(街道) 村（小区）

联系电话：

返肥时间：年 月 日

返肥方式：□火车 □飞机 □长途客运 □自驾 □其他

健康状况：□无症状 □其他症状□疑似病例 □确诊病例

其他症状和体征: □发热：最高温度 ℃

□寒战 □干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛

□头痛 □乏力□肌肉酸痛□关节酸痛

□气促 □呼吸困难 □胸闷□胸痛□结膜充血

□恶心□呕吐 □腹泻 □腹痛□其他

发病后是否就诊：□否 □是

如是，首次就诊日期： 年 月 日，就诊医院名称：

是否医学观察：□否 □是，如是，观察开始日期：年 月 日

是否住院：□否 □是，如是，医院名称：日期：年 月 日

危险因素与暴露史

假期是否曾前往湖北等重点疫区：□是 □否

是否接触过有湖北或其他有本地病例持续传播地区有发热或有呼吸道症状的人：

□是 □否

是否有确诊病例、轻症病例或无症状感染者的接触史：□是 □否

是否去过农贸市场：□是 □否

若去过，病例是农贸市场的：□市场从业人员□供货／进货商□消费者

□其他（含送饭、找人、途经等）

合肥本地密切接触者信息

姓名： 年龄： 性别：手机号： 与本人关系： 健康状况：

姓名： 年龄： 性别： 手机号： 与本人关系： 健康状况：

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